エントリーフォーム 私はこの注意事項を確認し、同意しました。 注意事項の確認がないと申し込みできません。 まだエントリーは完了しておりません以下の内容をご確認ください ※ は必須項目です。 ◆基本情報 パンフレット・ホームページ等に掲載します。その前提でご入力ください。 ※ ロボット名 (15字以内) ※ ロボット名 カナ（全角カナ） ※ 所属（チーム名） ※ 所属（チーム名） カナ（全角カナ） ◆キャプテンの情報 ※ キャプテン名 ※ キャプテン名 カナ（全角カナ） ※年齢 学年 性別 ---男性女性 自宅ＴＥＬ（例：044XXXXXXX）※自宅ＴＥＬ、携帯いずれか必須です。 携帯（例：090XXXXXXXX）※自宅ＴＥＬ、携帯いずれか必須です。 ※ キャプテン 〒（例：212-XXXX 半角） ※ 都道府県名 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ※ キャプテン 自宅住所（都道府県以降 マンション名までご記入ください。） ※ キャプテン メール ※ キャプテン メール 再入力 ※種別 ---社会人学生 キャプテンの所属する会社・学校名 会社・学校 〒（例：212-XXXX 半角） 会社・学校 都道府県名 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 会社・学校 住所（都道府県以降） 会社・学校 ＴＥＬ（例：044XXXXXXX） ※ 人数（キャプテンを含む参加人数） ---234 ※ 過去の参加回数 初参加は「0」 ロボットに関するホームページを開設されている方はＵＲＬをご入力願います。 ※ 連絡先 キャプテン連絡者宛 ◆連絡者の情報 連絡はすべてキャプテンを通じて行いますが、連絡先が異なる場合はご入力ください。 連絡者名 連絡者 〒（例：212-XXXX 半角） 連絡者 都道府県名 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 連絡者 住所（都道府県以降 マンション名までご記入ください。） 連絡者 自宅ＴＥＬ（例：044XXXXXXX） 連絡者 携帯（例：090XXXXXXXX） 連絡者 メール 連絡者 メール 再入力 ◆その他メンバーの情報（キャプテン以外に必ず1名以上をご入力ください。） ※ メンバー1 氏名 メンバー2 氏名 メンバー3 氏名 ◆指導教員の情報 チームメンバーが同一高校・高専の場合は、学校の指導教員の方をご入力ください。 指導教員名 指導教員 学校〒（例：212-XXXX 半角） 指導教員 学校都道府県名 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 指導教員 学校住所（都道府県以降） 指導教員 ＴＥＬ（例：044XXXXXXX） 指導教員 メール 指導教員 メール 再入力 ◆ご入力いただいた個人情報は下記の目的で利用させていただき、その範囲を超えて利用することはありません。 申込・問合せに対する回答のご連絡 大会に関する事務連絡 大会パンフレット・報告書等の配布物 書類審査 かわさきロボットに関するイベントのお知らせ、アンケートの実施 展示会・セミナー等の案内 ご入力いただいた個人情報を申込者の同意なく第三者に提供することはありません。 個人情報の取り扱いについて同意する ※ 下に表示されている文字を入力してください ※注意事項の確認（ページ先頭）と個人情報の同意がないと確認ボタンを押せません。 ￩ ￫ x ×